基层缺少常用药

受访专家:

复旦大学公共卫生学院教授   胡善联

首都医科大学宣武医院药剂科副主任药师   王海莲

本报记者  董长喜

“白加黑”是一种常见非处方感冒药,但从北京回到湖南株洲老家的王女士却在不久前遭遇买药难题。感冒后,她连跑好几家药店都没买到,一些店家甚至完全没听过这种药。王女士通过热线向本报询问:白加黑是不是禁用了?无独有偶,河南读者刘先生也曾反映说,他在郑州三甲医院开的降压药安博维和络活喜,回到农村老家后,当地卫生院均买不到。读者反映感冒和高血压常用药到基层就不见的现象,是一种普遍情况吗?

常用进口药在基层很少

春节期间,《生命时报》记者发动基层医生,在河南、河北、山东、山西、四川、重庆、黑龙江、吉林、甘肃、安徽、湖南、云南等十余个省市的村镇做了一个小型调查。通过对回收的75份有效问卷进行统计发现,大城市中常见的几类常用药,当地都比较少见。比如,非处方感冒药中,近八成参与者表示买不到泰诺,近3/4买不到新康泰克,白加黑绝大部分药店都没有;降压药中,大医院常用的络活喜、拜新同、安博维、安博诺,可买到者不足15%;降脂药中,立普妥、来适可、力平之、益适纯,80%都没有。

首都医科大学宣武医院药剂科副主任药师王海莲解释说,大城市常用药很多是进口药,基层少见是正常的。据他们了解,基层医疗机构使用的药物目前多以同样成分的仿制药为主,可作为替代选择。本报调查也发现,各地替代药虽略有不同,但有共性,即价格相对便宜,多为国产药。如,治感冒常用复方氨酚烷胺、感冒清热颗粒、感冒通等,降压药常用吲达帕胺片、卡托普利、硝苯地平等,降脂药有降脂宁、降脂灵、辛伐他汀等。

即便有替代药,基层医疗机构的常用药配备情况仍不容乐观。2020年7月,中国人民大学公共管理学院副研究员张小娟对基层降压药及降糖药的配备与可获得情况进行调查发现,基层医疗机构降压、降糖基本药物配备率和可获得性不足,且城乡之间有差异;可获得率较好的降压和降糖基本药物分别仅占33.3%和25%。以二甲双胍为例,它是基层医疗机构可获得率最高的糖尿病治疗基本药物,但仍有5%左右的基层医疗机构无法获得该药。

未进基药目录且价格较贵是主因

河南信阳市光山县乡村医生张道军在接受《生命时报》记者采访时说,基层开药的第一选择是看它是否在基本药物目录(以下简称“基药目录”)里。比如,络活喜是商品名,其成分名为“苯磺酸氨氯地平”,虽然当地买不到络活喜,但基药目录里有苯磺酸氨氯地平,其普通片剂可以买到。

所谓基本药物,世界卫生组织定义为“能满足人群优先卫生保健需要的药物”,主要指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。2009年8月,我国启动了国家基本药物制度建设,2018年9月调整后的基药目录包含药物685种,但与三级综合医院3000多种的医保药物品种目录相比,差距还是很大。与此同时,目前大多省份都出台了相应的政策文件,对基层医疗机构使用基本药物的品种数和(或)金额进行了规定,即“1+X”政策:1为基本药物,其在所开药物总品种数中占比不得低于规定值,如河北要求不低于90%,贵州、安徽、江西不低于70%,吉林、四川不低于55%等。正因如此,在很多患者选择到大医院看病的现实情况下,他们在三级医院首诊开药后,回到基层却买不到,可能会直接影响其后续治疗。

至于基层为何没有“白加黑”,除该药不在基药目录外,更因为它含有伪麻黄碱(可提炼制作冰毒),国家管控较严,大城市通常是凭身份证限量购买,基层在有同类替代药的情况下就不卖了。安徽阜阳市颍上县经营药店的王先生告诉《生命时报》记者,他那里虽然没有白加黑,其他感冒药却不少,包括感康、复方氨酚烷胺胶囊,感冒康胶囊、感冒清热颗粒、感冒灵颗粒、感冒清胶囊、快克等,效果都不错。河北唐山市一名乡村医生说,白加黑、新康泰克等进口感冒药的价格比国产药贵不少,在当地销量不大,他一年也卖不了几盒,慢慢地,也就不再进货了。

进口药在基层的短缺问题,还有配送难、价格贵、市场小等现实原因。记者电话连线了一些进口医药企业的工作人员,他们回复称,很多畅销药在大城市销量好,本就不够卖,基层医疗机构分散且偏远,配送难度大,又有低价的国产仿制药竞争,因此进口药大多不会覆盖到基层地区。

王海莲介绍说,进口药与国产仿制药的价格差别较大,以临床常用的降压药缬沙坦为例,进口药是代文,7粒一盒,价格在25~30元,而进入国家组织药品集中采购目录的缬沙坦为每盒28片4.64元,7粒才约合1.16元。前者因含有研发费价格较高;后者为仿制药,就会非常便宜,而从降压疗效上讲两者是相似的。“实际上,无论进口药还是仿制药,所有药物都要经过国家药品监督管理局的严格审批,所以只要成分一致,治疗效果和药品质量都是可以保证的。”

非常用药短缺更为突出

记者调查采访中发现,大医院常用药在基层难买的问题,因有替代药还好解决,基层用药暴露的其他问题更值得关注。

部分专科用药缺失。比如,治疗阴道炎的妇科用药,虽然也在基药目录内,但很多基层常处于“短缺”状态。重庆市北碚区社区医生贺永莲告诉记者,一旦遇到这种情况,她只能将病人转诊到大医院或专科医院。

特殊人群用药不足。以哮喘吸入剂为例,其常用药只有沙美特罗和沙丁胺醇两种。在大城市,患者可凭处方在药店购买,但到了基层,绝大多数药店都没有,只能去当地大医院或呼吸专科医院才能开出来。云南丽江市乡村医生张志坚告诉记者,为方便患者,现在有一些地区可以接受患者申请,临时调配采购。“一些不在基药目录的常用药,患者可以提前告知药名,由我向上级卫生院申请,3~5天就能调配过来。”张志坚说,“只是这种方式不能走医保,影响了一些患者的购药选择。”另据记者了解,并非所有临时购药申请都能成功,特别是在西部一些省份。

廉价的非常用药极度短缺。辽宁省卫生健康服务中心统计当地2018年11月到2019年11月的药品短缺信息发现,基本药物、注射剂和价格比较低廉的药品更易出现短缺。其中,心血管系统用药(如硝酸甘油片、硝酸甘油注射液)和生物制品(如破伤风抗毒素)短缺最为严重;44.84%的短缺药品价格在10元以内,因为廉价药品利润空间小,企业生产动力不足,进而造成包括各地基层在内的全国性药物短缺。

扩充基药目录,推进带量采购

复旦大学公共卫生学院教授胡善联说,一直以来,我国都在全力推行分级诊疗,但由于基层配药品种少,导致部分从大医院下转的患者用药需求难以满足,迫使他们不得不到更高级别的医疗机构寻求服务。此外,常用药配备不足势必会削弱基层医疗机构的慢病防治工作,强化患者对基层医疗机构能力差的刻板认知,于是,大医院越来越挤,基层医院越来越无人问津,分级诊疗制度的推进陷入困境。

解决基层药物短缺,首先是进一步扩充基药目录,并做好以量换价。胡善联认为,基本药物在一定意义上可看作是一种公共产品,具有薄利性,其实现原理是以量换价,强调性价比,进而降低患者经济负担。但药品毕竟是商品,生产企业需要追求利润的最大化,当原料药涨价时,若仍按照原定价格出售,可能出现“入不敷出”的情况,企业无奈之下就会选择停产。

2021年1月15日,《推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》在国务院常务会议上通过。胡善联说:“文件中提到的带量采购工作,是保证基本药物目录制度正常运行的一个有力手段。迄今为止,四批遴选的带量采购药物数量总计只有200个左右,还需要不断增加种类,才能让常用药既买得起,又买得到。”通过带量采购的药品要保证监管到位:首先是确保中标药品的质量和安全性,不能因为价格降低而影响质量;其次是不能通过断供来变相提高价格;三是保证带量采购的药物在医疗机构中优先使用,加强医疗机构用药目录的管理和规范。

胡善联最后强调,我国幅员辽阔,各地基层情况不尽相同,应针对导致药品短缺的原因进行监测甄别,对“症”下药才能真正解决问题。▲

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